湖南日報4月20日訊（全媒體記者 周倜 通訊員 王映暉）曝光反面典型，凈化“醫(yī)保生態(tài)”！湖南省醫(yī)療保障局今日對全省14例欺詐騙保典型案例進行曝光。
據(jù)悉，2021年，根據(jù)省委、省政府的部署，省醫(yī)保局全力開展打擊欺詐騙保套保挪用貪占醫(yī)保基金集中整治，聯(lián)合發(fā)改、財政、衛(wèi)健等十六個部門，緊緊圍繞定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店、參保人、經(jīng)辦機構(gòu)等整治重點，綜合運用協(xié)議監(jiān)管、行政處罰、黨紀政紀處分、司法處置等措施，不斷提高打擊欺詐騙保的權(quán)威性和震懾力。
全省檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)27568家，處理15971家，追回醫(yī)保基金(含處罰)9.11億元；檢查發(fā)現(xiàn)參保人員違法違規(guī)498人，追回醫(yī)保基金(含處罰)471.77萬元。
我省2021年結(jié)案的欺詐騙保、違規(guī)使用醫(yī)保基金等典型案例分別是什么？一起來了解一下吧！
案例1:何某民、楊某濤、胡某泉欺詐騙保案
案例說明：2020年10月，長沙市醫(yī)保局接群眾舉報，對何某民等人欺詐騙保一案進行調(diào)查。經(jīng)查，何某民女兒曾某于2018年4月11日因尿毒癥病亡。2018年5月1日至2019年4月1日期間，何某民隱瞞曾某病亡事實，利用其特殊門診身份多次在長沙市某大藥房、湖南省某醫(yī)院騙購享有醫(yī)保補貼的腹膜透析液約400箱。何某民通過此方法騙取醫(yī)保基金共計156846.73元。何某民購得藥品后轉(zhuǎn)手低價賣給楊某濤，何某民非法獲利約4萬元。胡某泉無醫(yī)藥經(jīng)營資質(zhì)，自2018年開始，從一些尿毒癥患者手中收購未用完的腹膜透析液及碘伏帽，販賣給楊某濤及尿毒癥患者，非法獲利2萬余元。楊某濤無醫(yī)藥經(jīng)營資質(zhì)，自2014年開始，從一些尿毒癥患者及其他人員手中收購腹膜透析液等藥品后進行販賣，非法獲利近100萬元。
處理結(jié)果：2021年5月24日，長沙市芙蓉區(qū)人民法院判決：楊某濤犯非法經(jīng)營罪，犯掩飾、隱瞞犯罪所得罪，判處有期徒刑九年，并處罰金人民幣一百零五萬元；胡某泉犯非法經(jīng)營罪，判處有期徒刑一年，并處罰金人民幣五萬元；何某民犯詐騙罪，判處有期徒刑四年，處罰金人民幣五萬元，并依法退還騙取的醫(yī)保基金156846.73元。
案例2:株洲市淥口區(qū)胡某騙取醫(yī)保基金案
案例說明：2021年4月，株洲市醫(yī)療保障局接群眾舉報，對胡某騙取醫(yī)保基金案進行了調(diào)查。經(jīng)查，2021年2月10日，陳某在株洲市蘆淞區(qū)發(fā)生交通事故，3月15日陳某獲得肇事方支付全責賠償45000元。交通事故處理期間，陳某于2021年2月15日至3月5日在淥口區(qū)人民醫(yī)院住院治療，其女兒胡某在知曉存在第三方責任情況下，向住院經(jīng)治醫(yī)生和查勘人員隱瞞交通事故受傷事實，捏造為其母挑菜賣在家附近摔傷。3月16日胡某為其母進行出院結(jié)算，住院共發(fā)生醫(yī)療費用30004元，獲得基本醫(yī)療保險報銷金額18356元。
處理結(jié)果：株洲市醫(yī)療保障局責令胡某退回騙取的基本醫(yī)療保險金18326元。胡某的行為構(gòu)成詐騙罪，淥口區(qū)人民法院以詐騙罪判處胡某有期徒刑一年，宣告緩刑1年，并處罰金6000元。
案例3:汨羅市人民醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案
案例說明：2021年12月，汨羅市醫(yī)療保障局對湖南省2021年打擊欺詐騙保套保挪用貪占醫(yī)保基金集中整治飛行檢查發(fā)現(xiàn)汨羅市人民醫(yī)院違規(guī)問題進行復核。經(jīng)查，汨羅市人民醫(yī)院違規(guī)問題主要有：
重復收費，違規(guī)金額625935.45元。其中，在收取經(jīng)腹腔鏡手術(shù)的同時收取人工氣腹術(shù)，涉及710臺次，違規(guī)金額23052元；在收取人工流產(chǎn)術(shù)、刮宮術(shù)同時收取宮頸擴張術(shù)，涉及1356臺次，違規(guī)金額37281元；收取電針同時收取普通針刺費用，涉及24126次，違規(guī)金額278914元；收取探查術(shù)同時收取其他手術(shù)費，涉及58次，違規(guī)金額79304.96元；收取難產(chǎn)接生、雙胎接生、單胎順產(chǎn)接生費用同時收取胎心監(jiān)測費用，涉及5961次，違規(guī)金額145279元；收取一次性輸液器、一次性注射器、一次性采血針費用，涉及1257件，違規(guī)金額20838.49元；收取介入治療費用的同時重復收取局部浸潤麻醉，涉及2260臺次，違規(guī)金額41266元。
護理套高收費，違規(guī)金額314360元。有的二級三級護理也按照一級護理處理，屬套高收費，涉及60938天次，違規(guī)金額314360元。
超頻次收費，違規(guī)金額465344.9元。其中診查費(多計住院天數(shù))，涉及13874次，違規(guī)金額235858元；二級護理(多計住院天數(shù))，涉及13874次，違規(guī)金額180362元；床位費(多計住院天數(shù))，涉及595次，違規(guī)金額14660.9元；無創(chuàng)輔助通氣，涉及3566.2次，違規(guī)金額34464元。
斑馬導絲等高值耗材進銷存虛記，違規(guī)金額226560元。將一次性導絲消毒后重復使用，將消毒費用按照導絲費用收取，屬虛記。涉及177根，違規(guī)金額226560元。
以上合計違規(guī)費用1632692元，核減汨羅市醫(yī)保中心2019年1月-2021年6月監(jiān)審拒付911988元，核減2021年9月自查自糾主動退繳279380元，汨羅市人民醫(yī)院違規(guī)費用441324元。
處理結(jié)果：汨羅市醫(yī)療保障局處理結(jié)果如下：1、行政處罰：對汨羅市人民醫(yī)院分解收費、重復收費、過度診療、套高收費、超標準收費、超頻次收費的違規(guī)行為，處1倍罰款1406132.35元；對汨羅市人民醫(yī)院高值耗材進銷存虛記收費的違規(guī)行為，加處2倍罰款453120元，共計罰款1859252.35元。責令該院對上述問題立即進行整改。2、行政處理：約談汨羅市人民醫(yī)院主要負責人；由汨羅市醫(yī)保事務中心在該單位尚未支付的醫(yī)保結(jié)算款中拒付違規(guī)資金441324元。
案例4:湘陰縣康復醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案
案例說明：2021年12月，湘陰縣醫(yī)療保障局對湖南省2021年打擊欺詐騙保套保挪用貪占醫(yī)保基金集中整治飛行檢查發(fā)現(xiàn)湘陰縣康復醫(yī)院違規(guī)問題進行復核。經(jīng)查，湘陰縣康復醫(yī)院主要問題有：1.住院病人住院診查、陪護、床位、空調(diào)項目超實際住院天數(shù)收費，違規(guī)費用為110856元。 2.檢驗項目存在重復收費和分解收費，涉及費用238479元。 3.精神病護理與分級護理重復收費，涉及費用162360元。 4.全身麻醉與氣管插管術(shù)重復收費，涉及費用5503.1元。 5.心電監(jiān)測與血氧飽和度監(jiān)測重復收費，涉及費用18196.5元。以上合計違規(guī)金額535394.6元，對2021年4月醫(yī)院自查自糾主動退回基金47816元應予以核減。
處理結(jié)果：湘陰縣醫(yī)療保障局對湘陰縣康復醫(yī)院作出如下處理：1.責令湘陰縣康復醫(yī)院對違規(guī)問題立即進行整改，約談湘陰縣康復醫(yī)院主要負責人。2.責令湘陰縣康復醫(yī)院退回違規(guī)資金487578.6元。3.對湘陰縣康復醫(yī)院分解項目收費、重復收費、過度診療違規(guī)行為，加處1倍罰款487578.6元。
案例5:湘陰縣人民醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案
案例說明：2021年11月，湘陰縣醫(yī)療保障局對岳陽市2021年打擊欺詐騙保套保挪用貪占醫(yī)保基金集中整治飛行檢查發(fā)現(xiàn)湘陰縣人民醫(yī)院違規(guī)問題進行復核。經(jīng)查，湘陰縣人民醫(yī)院主要問題有：
(一)腹腔手術(shù)治療病人另外違規(guī)加收人工氣腹術(shù)，涉及醫(yī)療費用127044元。
(二)電解質(zhì)常規(guī)檢測分解為鉀測定4元、鈣測定-離子選擇電極法6元、鈉測定4元、氯測定-離子選擇電極法6元，合計20元，標準16元/次，超標準4元，68585次，違規(guī)金額274340元。
(三)腎功能常規(guī)檢查分解尿素測定(酶促動力法)10.5元、肌酐測定7元、血清尿酸測定7元，合計24.5元，標準18元/次，超標準6.5元，72492次，違規(guī)金額471198元。
(四)血脂常規(guī)檢查分解血清總膽固醇測定4元、血清甘油三脂測定4元、血清低密度脂蛋白膽固醇測定4元、血清高密度脂蛋白膽固醇測定18元，合計30元，標準25元/次，超標準5元，27521次，涉及違規(guī)費用137605元。
(五)全身麻醉手術(shù)收取正常全身麻醉費用處加收特殊方法氣管插術(shù)220-239元不等，涉及違規(guī)費用720026元。
合計違規(guī)金額1730213元，其中應予核減2019年該院自查自糾主動退回基金285301元。
處理結(jié)果：湘陰縣醫(yī)療保障局處理情況如下：1.責令湘陰縣人民醫(yī)院對違規(guī)問題立即進行整改，約談醫(yī)院主要負責人。2.責令湘陰縣人民醫(yī)院退回違規(guī)資金1444912元。3.對湘陰縣人民醫(yī)院分解項目收費、重復收費、過度診療違規(guī)行為，處1倍罰款1444912元。
案例6:桃江縣博愛醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案
案例說明：2021年8月，桃江縣醫(yī)療保障局對桃江縣博愛醫(yī)院醫(yī)保基金使用情況進行了稽核。經(jīng)查，該院住院病人的診療行為違反診療規(guī)范，存在過度診療、過度檢查、重復收費、超標準收費、分解項目收費、虛構(gòu)醫(yī)藥服務項目、藥品進銷存不符等問題。經(jīng)查實，該院存在不規(guī)范費用共計25.67萬元，其中過度診療3.3萬元、過度檢查4.27萬元、超標準收費7701元；藥品耗材進銷存不符16.6萬元；虛構(gòu)醫(yī)藥服務項目6833元。
處理結(jié)果：桃江縣醫(yī)療保障局對桃江縣博愛醫(yī)院處理結(jié)果如下：
1.責令博愛醫(yī)院退回過度診療、過度檢查、超標準收費金額合計8.35萬元，給予2倍罰款16.7萬元；2.責令博愛醫(yī)院退回藥品耗材進銷存不符金額16.6萬元，給予3倍罰款49.8萬元；3.責令博愛醫(yī)院退回虛構(gòu)醫(yī)藥服務項目金額6833元，給予5倍罰款3.41萬元；4.暫停博愛醫(yī)院服務協(xié)議8個月(2021年9月27日至2022年5月26日)；5.責成博愛醫(yī)院按《會計法》和相關(guān)財經(jīng)法律法規(guī)規(guī)定，建立和完善與醫(yī)保政策對應的內(nèi)部管理制度和財物制度，加強財物管理與監(jiān)督；6.約談博愛醫(yī)院主要負責人，責令限期整改并寫出書面檢討，通報全縣各協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)。
案例7:益豐大藥房連鎖股份有限公司吉首人民北路分店藥品銷售違規(guī)案
案例說明：2021年，吉首市醫(yī)療保障局在日常檢查中發(fā)現(xiàn)了益豐大藥房連鎖股份有限公司吉首人民北路分店存在違規(guī)銷售藥品的問題。經(jīng)查，通過數(shù)據(jù)比對該店在2021年1月1日到4月30日期間醋延胡索無銷售記錄，無庫存，醫(yī)保系統(tǒng)匹配報銷金額16396.7元，與實際差額16396.7元；甘草片無銷售記錄，無庫存，醫(yī)保系統(tǒng)匹配報銷金額43808.11元，與實際差額43808.11元；合歡花無銷售記錄，無庫存，醫(yī)保系統(tǒng)匹配報銷金額1264.2元，與實際差額1264.2元；月季花(單方)無銷售記錄，無庫存，醫(yī)保系統(tǒng)匹配報銷金額203.8元，與實際差額203.8元；訶子無銷售記錄，無庫存，醫(yī)保系統(tǒng)匹配報銷金額15121.86元，與實際差額15121.86元。實際差額共計76794.67元。
處理結(jié)果：吉首市醫(yī)療保障局對益豐大藥房連鎖股份有限公司吉首人民北路分店處理結(jié)果如下：1.責令改正；2.責令退回違法所得76794.67元；3.處違法所得1倍罰款76794.67元。
案例8:永順縣多個參保人員使用虛假發(fā)票報銷案
案例說明：2021年2月1日，永順縣醫(yī)療保障局發(fā)現(xiàn)部分患者報銷的特殊門診發(fā)票存在金額大、藥品品種單一、量大、開具時間集中(同一時間在不同藥店大金額購相同藥品)等問題，立即組織人員對該問題進行調(diào)查。經(jīng)查，發(fā)票為非藥企開具的發(fā)票，通過長沙市雨花區(qū)稅務局復核，初步認定為虛假發(fā)票。3月4日，永順縣醫(yī)療保障局將此案移交縣公安局立案調(diào)查。虛假發(fā)票報賬總金額為1169765.1元，其中2019年度為75454元，2020年度為1094311.1元。永順縣醫(yī)療保障局對尚未支付的虛假發(fā)票20人次門診報銷費用201792元不予支付，對涉案人員移交公安局處理。
目前該案由永順縣公安局偵辦中。
案例9:祁東縣中醫(yī)醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案
案例說明：2021年8月，祁東縣醫(yī)療保障局接群眾舉報，對祁東縣中醫(yī)醫(yī)院不合理收費等問題進行了調(diào)查。經(jīng)查，祁東縣中醫(yī)醫(yī)院存在不合理收費、串換項目收費、過度檢查、超量帶藥、不合理診療等違規(guī)問題，造成醫(yī)保基金損失351679.4元。
處理結(jié)果：祁東縣醫(yī)療保障局對祁東縣中醫(yī)醫(yī)院處理結(jié)果如下：1.對違規(guī)金額351679.4元給予追繳；2.對重復收費、套高收費、分解收費、串換項目、過度檢查、超量帶藥、不合理診療等違規(guī)行為合計違規(guī)金額239338.7元給予1倍處罰239338.7元；3.對虛開多記違規(guī)行為違規(guī)金額112340.7元給予2倍處罰224681.4元；4.將康復理療科助理醫(yī)師田某超量帶藥、不合理診療等嚴重違規(guī)問題移交縣衛(wèi)健局處理；5.約談醫(yī)院負責人，并責令整改。
案例10: 隆回縣醫(yī)保中心副主任蔣某等人違規(guī)報銷醫(yī)保費用案
案例說明：2021年8月，在日常監(jiān)管中，邵陽市醫(yī)療保障局發(fā)現(xiàn)了隆回縣醫(yī)保事務中心相關(guān)人員違規(guī)報銷醫(yī)保費用問題。經(jīng)查，原職工醫(yī)保站副站長蔣某的兒媳林某結(jié)算生育醫(yī)療費用違規(guī)多支出1259.63元；原職工醫(yī)保結(jié)算窗口員工梁某的父親患支氣管肺癌報賬違規(guī)多支出18674.61元；結(jié)算窗口職工周某、戴某審核結(jié)算把關(guān)不嚴，將個別癌癥重大疾病患者多次住院發(fā)票合并為一次結(jié)算或者降低自負金額，對患者劉某違規(guī)多支付13329.99元、對患者陳某違規(guī)多支付3020.87元。
處理結(jié)果：邵陽市醫(yī)療保障局處理結(jié)果如下：1.對蔣某、梁某、戴某、周某進行約談，責令退回違規(guī)資金；2.對蔣某、梁某在經(jīng)辦過程中優(yōu)親厚友、審核、結(jié)算把關(guān)不嚴問題給予誡勉談話3.對戴某、周某審核、結(jié)算把關(guān)不嚴問題給予通報批評；4.將此案移送紀檢監(jiān)察機關(guān)處理。
案例11:韶山市岳明復健中醫(yī)醫(yī)院違規(guī)收取醫(yī)療服務費用案
案例說明：2021年9月，韶山市醫(yī)療保障局接群眾舉報，對韶山市岳明復健中醫(yī)醫(yī)院違規(guī)收費問題進行了調(diào)查。經(jīng)查，韶山市岳明復健中醫(yī)醫(yī)院存在違規(guī)收取醫(yī)療服務費用的問題，如：血糖測定超標準收費，血常規(guī)超標準收費，肝功能超標準收費，腎功能全套超標準收費，心肌酶譜常規(guī)檢查超物價標準收費，類風濕因子測定超物價標準收費；違規(guī)收取一次性輸液器、一次性注射器的費用；中藥封包治療時無磁療包和遠紅外線復合治療，且藥物未進行辯證調(diào)配；麻醉下腰椎間盤出突出癥大手法復位治療時未進行X光透視等，違規(guī)收費共涉及金額102520.75元。
處理結(jié)果：韶山市醫(yī)療保障局對韶山市岳明復健中醫(yī)醫(yī)院處理結(jié)果如下：1.對醫(yī)院負責人進行約談，責令整改；2.對違規(guī)金額102520.75元予以拒付。
案例12:益陽市赫山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案
案例說明：2021年8月，益陽市赫山區(qū)醫(yī)療保障局接群眾舉報，對赫山區(qū)中醫(yī)醫(yī)醫(yī)生高某等人欺詐騙保一案進行了調(diào)查。經(jīng)查，益陽市赫山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)生高某、護士陳某為了開出藥品給親屬服用，先后四次利用參保人員曹某住院信息，在其不知情的情況下通過偽造病歷方式辦理虛假住院，累計造成醫(yī)保基金損失15574.84元。
處理結(jié)果：益陽市赫山區(qū)醫(yī)療保障局對赫山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院處理結(jié)果如下：1.責令赫山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院改正違法行為；2.對被騙取的醫(yī)保基金15574.84元予以追回，并處騙取金額5倍罰款77874.2元；3.將該院相關(guān)責任人員高某、陳某、朱某、李某、林某等5人移送赫山區(qū)衛(wèi)生健康部門處理，赫山區(qū)衛(wèi)健部門對高某、陳某2人給予解聘處理，對朱某等3人給予誡勉談話。
案例13:岳陽縣新開鎮(zhèn)常山村湛港片衛(wèi)生室欺詐騙保案
案例說明：2021年5月，接群眾舉報，岳陽縣醫(yī)療保障局對岳陽縣新開鎮(zhèn)常山村湛港片衛(wèi)生室欺詐騙保一案進行了調(diào)查。經(jīng)查，岳陽縣新開鎮(zhèn)常山村湛港片衛(wèi)生室違規(guī)與非協(xié)議機構(gòu)岳陽縣新開鎮(zhèn)香山大藥房串通，將藥店銷售藥品納入該衛(wèi)生室門診統(tǒng)籌報賬，導致門診統(tǒng)籌基金多支出12879元，造成醫(yī)保基金損失12879元，且未按照規(guī)定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料。
處理結(jié)果：岳陽縣醫(yī)療保障局對岳陽縣新開鎮(zhèn)常山村湛港片衛(wèi)生室處理結(jié)果如下：、1.追回違規(guī)醫(yī)保基金12879元，并處以1倍罰款12879元。2.對未按照規(guī)定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料，處1萬元罰款。3.將此案移送紀檢監(jiān)察機關(guān)處理。
案例14:張家界市精神病醫(yī)院欺詐騙保案
案例說明：2021年9月，張家界市醫(yī)療保障局接群眾舉報，對張家界市精神病醫(yī)院欺詐騙保一案進行了調(diào)查。經(jīng)查，張家界市精神病醫(yī)院存在住院病人管理不規(guī)范，超床位數(shù)收治患者，小病大治等違規(guī)行為。查房當天精神科住院病人843人，開設(shè)的床位794張，有49人沒有床位。參考該院2020年平均住院床日計算(146天)，年度占用7154個床日，按每個床日120元報銷標準，涉及金額858480元。
處理結(jié)果：張家界市醫(yī)療保障局對張家界市精神病醫(yī)院處理結(jié)果如下：1.責令退回違規(guī)金858480元。2.對違規(guī)金額處以1倍罰款，計858480元。3.將此案移送紀檢監(jiān)察機關(guān)處理。
