銀保監(jiān)會近日發(fā)布《關(guān)于規(guī)范保險公司參與長期護理保險制度試點服務(wù)的通知》(以下簡稱《通知》)，這是銀保監(jiān)會首次發(fā)布的對保險行業(yè)參與長期護理保險試點服務(wù)工作進行規(guī)范與指導(dǎo)文件。

全國已有20家險企參與

在我國所面臨的人口老齡化挑戰(zhàn)中，老年群體的健康問題不容忽視。數(shù)據(jù)顯示，我國失能、半失能老人數(shù)量超過4000萬人。另有分析預(yù)測，2030年和2050年，我國失能、半失能老人在老年人口數(shù)量中的占比將分別達到17%和20%。

有鑒于此，促進長期護理保險發(fā)展成為我國應(yīng)對失能、半失能老年人口數(shù)量龐大這一現(xiàn)實問題的重要舉措。2016年，人社部發(fā)布《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》，我國長期護理保險試點在15個城市啟動。去年9月，國家醫(yī)保局又印發(fā)《關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》，新增14個試點城市，開啟為期兩年的擴大試點階段。

保險公司是積極參與試點的重要社會力量。目前，共有20家保險公司參與國家級試點和地方自主試點。據(jù)了解，在已開展的試點項目中，以商業(yè)保險機構(gòu)為主的社會力量在政策落地、組織實施、資金安全等方面發(fā)揮了重要作用。一方面，減輕了政府負擔(dān)，使政府主管部門從日常繁雜的經(jīng)辦事務(wù)中解脫出來，集中精力做好政策設(shè)計、資金籌集和服務(wù)監(jiān)管等工作;另一方面，發(fā)揮了保險公司專業(yè)優(yōu)勢，降低了制度運行成本，提升了社會資源使用效率，增強了失能人員獲得感。此外，保險公司還通過參與服務(wù)，使自身經(jīng)營管理能力得到了歷練，專業(yè)化服務(wù)能力也得到了提升。

但是目前，長期護理保險制度仍在試點階段，制度設(shè)計、服務(wù)體系、評定標(biāo)準(zhǔn)、管理流程等方面均處于探索之中。銀保監(jiān)會人身險部主任陳映東此前就表示，針對長護險試點過程中存在的一些問題，將出臺一個試點規(guī)范性文件，重點對保險公司參與長期護理保險服務(wù)的投標(biāo)行為、服務(wù)能力、財務(wù)管理、風(fēng)險調(diào)節(jié)機制、市場退出進行規(guī)范，壓實公司主體責(zé)任，確保服務(wù)水平和理賠質(zhì)量，嚴(yán)肅查處違規(guī)問題，把這件利國利民的好事辦好。

這也是此次《通知》出臺的背景。銀保監(jiān)會有關(guān)部門負責(zé)人表示：“擬通過《通知》明確相關(guān)服務(wù)要求，加強服務(wù)流程管理，強化監(jiān)督檢查，提升專業(yè)服務(wù)能力，助力制度更好地落地實施。”

據(jù)介紹，《通知》制定的總體思路是：全面規(guī)范保險公司參與長期護理保險制度試點的經(jīng)營服務(wù)行為，切實維護參保群眾合法權(quán)益，推動行業(yè)專業(yè)化經(jīng)營服務(wù)能力的提升，在民生保障領(lǐng)域發(fā)揮更加積極的作用，形成保險業(yè)參與試點服務(wù)規(guī)范化運行機制，助力長期護理保險制度穩(wěn)健運行。

壓實保險公司主體責(zé)任

具體來看，《通知》對保險公司專業(yè)服務(wù)能力、項目投標(biāo)管理、經(jīng)營風(fēng)險管控、信息系統(tǒng)建設(shè)、護理機構(gòu)管理等方面均提出了明確要求。

例如，在提升專業(yè)服務(wù)能力方面，《通知》要求，保險公司應(yīng)按照長期健康保險的經(jīng)營要求完善組織架構(gòu)、健全制度體系、加強專業(yè)人員配備，具有經(jīng)辦基本醫(yī)保或承辦大病保險的經(jīng)驗和為項目所在地提供專業(yè)化服務(wù)的能力，償付能力充足，公司治理良好。

除對項目投標(biāo)進行進一步規(guī)范外，《通知》還意在強化經(jīng)營風(fēng)險管控。《通知》明確，保險公司承辦長期護理保險項目，應(yīng)強化業(yè)務(wù)風(fēng)險管控，規(guī)范產(chǎn)品管理與回溯，注重經(jīng)驗數(shù)據(jù)積累，加強經(jīng)營情況分析，對長期護理保險業(yè)務(wù)單獨核算，有效開展內(nèi)部審計，在合同中明確建立風(fēng)險調(diào)節(jié)機制，保證服務(wù)的可持續(xù)性。

壓實保險公司主體責(zé)任，加強業(yè)務(wù)和服務(wù)流程管理，強化內(nèi)部監(jiān)督與問責(zé)，也是此次《通知》的重要內(nèi)容。

《通知》顯示，保險公司應(yīng)加強對長期護理保險服務(wù)的管理，規(guī)范業(yè)務(wù)流程，強化監(jiān)督檢查，保護參保群眾信息安全，健全完善內(nèi)部問責(zé)機制，對存在問題的機構(gòu)和人員進行責(zé)任追究。保險公司及分支機構(gòu)應(yīng)于每年3月31日前，分別向銀保監(jiān)會及其派出機構(gòu)報送上一年度長期護理保險項目運行情況報告。

在出手規(guī)范險企參與試點服務(wù)的同時，監(jiān)管部門也將加強日常監(jiān)管力度。《通知》透露，銀保監(jiān)會及其派出機構(gòu)將重點查處投標(biāo)過程中弄虛作假、惡意壓價競爭;挪用、截留、侵占長期護理保險資金;給予保險合同約定以外利益;發(fā)生服務(wù)能力嚴(yán)重不足或服務(wù)質(zhì)量低下;合同期間內(nèi)單方中途退出;泄露參保群眾個人信息;其他嚴(yán)重影響項目正常運行的情況等問題。

業(yè)內(nèi)人士表示，現(xiàn)階段長護險產(chǎn)品及服務(wù)的難點主要體現(xiàn)在人民群眾對于護理保險的認(rèn)知程度還不高，失能評估標(biāo)準(zhǔn)和護理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系尚未建立以及缺乏多元化的籌資機制。

《通知》還明確，支持行業(yè)協(xié)會參與制定長期護理服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，探索建立護理服務(wù)機構(gòu)服務(wù)評價體系。鼓勵搭建長期護理保險服務(wù)交流平臺，實現(xiàn)資源共享，提升行業(yè)服務(wù)效能。

銀保監(jiān)會有關(guān)部門負責(zé)人表示，下一步，將進一步引導(dǎo)行業(yè)提升專業(yè)能力，提高服務(wù)質(zhì)量，強化依法合規(guī)，規(guī)范經(jīng)營行為，切實保護好參保群眾合法權(quán)益。繼續(xù)支持行業(yè)協(xié)會發(fā)揮自律組織作用，促進資源整合與共享，提升行業(yè)服務(wù)效能。