華聲在線全媒體記者 李琪 實習生 王昕

2022年10月1日起，湖南《省本級職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則》正式實行，目前其他統籌區也已經陸續實行，門診也能醫保報銷。

近段時間，有讀者向三湘都市報反饋，他在網上看到一則“職工醫保門診共濟攻略”，稱看病時一定要在醫院的交費口掛號，網上掛號不能享受醫保報銷。醫生開的處方單上面有交費碼，但掃碼交費進不了醫保報銷系統，只能自費。這些情況屬實嗎？如何才是“享受門診共濟”的正確操作方法？3月27日，三湘都市報記者進行了采訪了解。

【資料圖】

網上掛號導致無法門診保險，錯的！

讀者王軍告訴記者，自己會關注到這則“職工醫保門診共濟攻略”，是因為上周他膽囊炎發作，用手機在長沙市第一醫院掛了號，之后發現無法報銷。王軍看到的這則“攻略”中稱：看病時一定要在醫院的交費口掛號，因為在網上掛號不能享受醫保報銷。掛號時一定要使用醫保卡交掛號費，否則不能報銷。此外，醫生開的處方單上面有交費碼，但掃碼交費進不了醫保報銷系統，只能自費。記者今日從中南大學湘雅醫院、湖南省婦幼保健院、長沙市第一醫院等多家醫療機構了解到，目前網絡平臺預約的掛號費，確實不能參與門診報銷。“明確的說，掛號費不報銷，不管是網絡掛號的，還是在醫院的窗口掛號的。”記者從湖南省醫保局了解到，對于攻略中“掛號費報銷”的內容，情況不屬實，因為門診醫保費用不報銷掛號費。參保人在掛號的時候，不管是一般掛號還是專家號，都不能進行報銷。

掃處方單交費碼交費不能報銷，真的！

以湖南省婦幼保健院為例，目前很多醫院為了方便患者交費，聯網開通了掃碼付費功能。醫生在開具處方單的時候，以紙質方式提供給患者一個二維碼，掃碼就能直接交費，不用再去交費窗口。這一“便民”功能，不適用于門診醫療費用的報銷。三湘都市報記者從湖南省醫保局了解到，參保人進行門診費用報銷時，需要前去交費窗口交費，并主動告知此次門診需要納入職工醫保報銷。收費人員會要求提供參保憑證，目前湖南省共有三種憑證，即身份證、社會保障卡、醫保電子憑證，出具其中一種就可以。需要注意的是，有些醫療機構可能無法使用醫保電子憑證，因此最好隨身攜帶身份證。

服務

所有醫保定點醫院門診都可以報銷嗎？

是的。但是醫院級別不同，起付標準和報銷比例不同。如長沙桔子洲三真社區衛生服務中心，屬于一級定點醫療機構及基層定點醫療衛生機構，不設起付標準，按70%比例報銷。二級定點醫療機構起付標準200元，按60%比例報銷；三級定點醫療機構起付標準300元，按60%比例報銷。

每次門診費用都能全部報銷嗎？不是。根據醫保報銷目錄規定，總費用先減項目對應自付比例金額再減門檻費后，剩余金額再按比例報銷。以患者在長沙某基層生服務中心就醫為例，如總費用為300元，其中自付比例為10%（30元），這30元的費用不可報銷。那么，本次門診報銷金額=（300-30—0）×70%=189元。患者自付111元（“—0”是因為無門檻費）。

總費用沒有達到起付標準（門檻費）也可以報銷嗎？門診就診的總費用，要達到起付標準才能報銷。一級定點醫療機構及基層定點醫療衛生機構沒有門檻，但二級醫院起付為200元、三級醫院300元。報銷金額=（報銷范圍內門診費用-起付標準）×報銷比例。

門診統籌報銷額度有封頂嗎？報銷額度有上限，目前規定在職職工1500元/年，退休人員2000元/年。只要在醫院門診做檢查、開藥都可以報銷？不是所有項目都可以報銷。要在國家、省、市規定的基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄和醫用耗材目錄范圍內的才能報銷。具體哪些檢查或藥品可以報銷、自付比例多少，醫院信息系統已經計算清楚。

看急診，包括住院前在急診產生的所有費用有報銷嗎？急診和門診的費用統一報銷標準。住院前72小時內在急診產生的搶救費直接納入本次住院費用中報銷，其他不符合搶救標準的急診費用按門診統籌標準報銷。

體檢可以報銷嗎？體檢費用不能進行報銷。醫保不予報銷的情況有：應當從工傷保險基金中支付的；應當由第三方負擔的；應當由公共衛生負擔的；在境外就醫的；體育健身、養生保健消費、健康體檢、美容整形等；國家規定的醫保基金不予支付的其他費用；起付線以下、封頂線以上、醫保目錄外的費用等。

報銷結算流程怎么走？掛號—各科診室就診（主動告知醫生醫保的類型）—收費窗口劃價（告知收費人員此次門診需要納入職工醫保報銷）—醫保窗口結算—收費窗口交費。