保險欺詐一直是行業(yè)監(jiān)管打擊的重點對象。12月13日，北京商報記者發(fā)現(xiàn)，近期保險欺詐相關(guān)罰單頻出，從險企夸大宣傳引誘投保，到“內(nèi)鬼”勾結(jié)外界進(jìn)行利益輸送不一而足。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，險企內(nèi)部風(fēng)控體系建設(shè)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng);同時，如大數(shù)據(jù)等技術(shù)手段的應(yīng)用，或許能為反欺詐體系的完善添磚加瓦。

北京商報記者梳理發(fā)現(xiàn)，保險欺詐主要存在兩類情況。一方面，在銷售端，保險可能采用夸大保險責(zé)任范圍等誘導(dǎo)消費者購買保險，構(gòu)成保險欺詐行為。比如，近期太平人壽保險有限公司棗莊中心支公司(以下簡稱“太平人壽棗莊中支”)被罰21.5萬元，便因其存在欺騙投保人、被保險人或者受益人，并唆使、誘導(dǎo)保險代理人進(jìn)行違背誠信義務(wù)的活動等行為。

具體而言，太平人壽棗莊中支在2020年7月10日的客戶活動中，將產(chǎn)品的歷史最高收益或未確定利益，描述為保證收益;另外，該公司存在對保險代理人培訓(xùn)中使用的課件存在夸大保險產(chǎn)品收益、以限額限時為由進(jìn)行宣傳銷售等銷售誤導(dǎo)內(nèi)容的行為。

另一方面，在理賠端，投保人可能隱瞞標(biāo)的物真實情況，向承包人騙取保險賠付金，其中甚至可能出現(xiàn)“內(nèi)鬼”勾結(jié)“外人”進(jìn)行詐騙的情況，而使保險公司既被騙保又被罰。近期常州銀保監(jiān)分局發(fā)布的罰單中，便描述了某財險公司武進(jìn)支公司內(nèi)，查勘員伙同外部修理廠及個人故意編造小額虛假人傷案件多筆、騙取保險金9.47萬元，收取好處費3.73萬元的情況;而類似的案件，僅11月之內(nèi)，便在永安財險、太保財險等3家財險公司位于甘肅武威的分支機(jī)構(gòu)中發(fā)生。

業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，這些行為有違最大誠信原則，可能損害保險行業(yè)公眾形象，動搖保險業(yè)基石，因此對其中違法主體實施懲戒是保險業(yè)風(fēng)險防控的必然要求。

為何保險欺詐行為會如此高發(fā)?中國精算師協(xié)會創(chuàng)始會員徐昱琛分析稱，首先，保險條款操作流程比較復(fù)雜，專業(yè)性要求比較高，所以對于其理解存在一定門檻，控制也比較難;其次，由于保險產(chǎn)品專業(yè)性、復(fù)雜性和低頻性，給管理帶來難度，也為欺詐行為滋生提供了土壤。

而對于如何識別并防范承保端與理賠端的保險欺詐行為，徐昱琛也給出了建議。他指出，銷售端存在的保險欺詐行為，基本是夸大自己或者貶低別人的產(chǎn)品服務(wù)。比如，在收益不確定的情況下，宣傳最高的收益，或者一個可能實現(xiàn)的收益為確定的收益;不返本或者到105歲才返本的情況，宣傳為必然返本等。同時他也指出了部分可供識別理賠端欺詐“陷阱”的行為特征，譬如投保出險后馬上要求理賠，或者要求理賠金額過高等等。

對于如何防范保險欺詐行為，在銷售端，徐昱琛表示，一般從兩點著手：首先是提高專業(yè)水平，如通過保險教育等提高保險消費者、保險從業(yè)者等的專業(yè)認(rèn)知;其次是保證留痕，通過錄音錄像等手段留存業(yè)務(wù)交流記錄。

而針對理賠端的欺詐行為，徐昱琛建則議，提升保險公司內(nèi)部風(fēng)控水平，如采用雙人分權(quán)進(jìn)行核保，并采用記錄、留痕的手段，從程序上進(jìn)行控制和防范。此外，徐昱琛還認(rèn)為，可通過大數(shù)據(jù)等技術(shù)手段對“內(nèi)外勾結(jié)”的情況進(jìn)行識別，比如某特定醫(yī)院或者醫(yī)生的出險頻率或者案件比較多，可采用大數(shù)據(jù)識別保險欺詐的可能性。

(記者 陳婷婷 周菡怡)